国家医保局推进医保商保同步结算，将对保险行业带来哪些变化？|界面新闻

界面新闻记者 | 苗艺伟

界面新闻编辑 | 江怡曼

11月27日，国家医保局发文称，2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

国家医保局表示，通过商保和医保同步结算等政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。

医商保对接为商业保险创新带来宽广空间

对于医保与商保信息平台对接，平安健康险相关负责人对界面新闻记者表示，这对保险行业来说，带来了新机遇，主要有三方面的作用：

第一，可以促进行业转型升级和创新发展，利用基本医保和商业健康保险两大全国性的行业级的信息平台，保险公司可以开展多种类型的数据分析、保险产品研发和计算定价等创新应用，助力推进保险行业供给侧结构性改革，数据行业转型升级。

第二，提升核保核赔运营能力：通过对接信息平台有助于提升风险识别水平，降低逆选择风险，使得保险公司能够更有效地控制风险，提高产品的稳定性和可持续性。通过历史理赔结算数据的共享分析，有利于推动商保和院端的直接结算，提升理赔效率。

第三，利于探索建立商保目录，医保商保数据的打通有利于推动商保与医药行业深度合作，为探索商保带量采购模式提供了机会，进一步发挥商保在创新药械支付上的作用，赋能行业发展。

上述平安健康险负责人还对界面新闻记者表示，从保险产品创新方向来看，也有助于保险产品在客户群体、慢病产品、定价方面进行改进。具体而言，第一，医保与商保数据互通，有助于促进商业保险分人群设计。在医疗数据的获取应用上取得新的突破后，商业健康险产品能够设计更多差异化的产品，满足客户差异化需求，同时推动商业健康险更好发展。 

第二，也有助于慢病专病类保险产品的创新，未来，通过医保数据的共享，保险公司可以更深入地理解特定疾病的医疗行为及其相关数据，构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像，从而设计符合疾病特点的保障方案，并匹配适当的健康管理干预措施，为客户提供精准服务+特色保障的综合保险方案。

第三，有助于为健康险产品定价提供数据基础，医保商保信息平台对接可以扩充保险公司的精算数据库，从定价层面提升健康险运营的精细化水平。这意味着保险公司可以更准确地进行风险评估和产品定价，从而设计出更符合市场需求的健康险产品。

医商保衔接互补作用日益凸显

界面新闻记者注意到，当下，随着我国人口老龄化进程的加速，我国医疗健康服务的需求呈井喷式增长，这一趋势不仅推动了整体医疗费用的迅速攀升，也对医保基金的高效、可持续运营提出了更高要求。另一方面，伴随中国经济水平的高速发展，公众对医疗服务质量的要求也在提高，多层次的健康保障需求逐渐凸显。

根据国家卫生健康事业发展统计公报的数据，全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数；而2023年医保基金支出增速已经反超收入，支付压力持续上升。在这一大背景之下，医保局陆续开展了多项改革措施，包括启动药品带量采购，以较低的采购价格节约医保基金使用，减轻患者经济负担；以及启动按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的国家试点项目，旨在改变公立医院的盈利模式，将以往的收费项目转变为成本控制项目，以遏制不合理的医疗费用增长。

镁信健康首席产品官龚巧表示，我国已使用多种措施确保了医保覆盖的广泛性与基本保障的有效性，显著提升了医保基金的支付效率，进一步强化了基本医保‘保基本’和‘广覆盖’的功能定位。同时伴随医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。

龚巧表示，除了优化医保基金管理外，国家还积极推动多层次医疗保障体系及多元支付机制的建设，鼓励商业健康保险发挥更大的支付作用，承接基本医保之外的多元化医疗需求。

近日，国务院发布的“保险业新国十条”明确指出了商业健康保险发展的新方向，强调要进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，并做好对创新药物和先进医疗服务的补充支持。

龚巧还表示，在新医改和“新国十条”的政策指引下，商业健康险应发挥“医保衔接”和“保先进医疗” 两大功能定位作用，充分发挥商业健康险灵活定制和风险保障的特点，与基本医保形成有效互补。面对部分先进医疗项目在院内因支付改革受限，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。